Příznaky a projevy

MPS I má širokou škálu příznaků a projevů a u postižených může docházet k různému stupni postupu (progrese) onemocnění. Příznaky a projevy jsou proměnlivé, a proto postihuje každého jednotlivce jiným způsobem. Následující seznam podává přehled o projevech a příznacích, k nimž může dojít u jedinců s různou závažností MPS I.

Klepněte na každý příznak pro další informace, včetně informací o možnostech jejich ovlivnění.

Ztuhlé klouby
Kostní projevy
Syndrom karpálního tunelu
Onemocnění srdce (chlopní)
Opakující se infekce horních cest dýchacích
Plicní choroby / spánková apnoe
Rohovkový zákal
Komprese (útlak) míchy
Zvětšení jater a sleziny
Kýla (tříselná a pupeční)
Ztráta sluchu
Opožděný duševní vývoj
Hrubé rysy obličeje
Komunikující hydrocefalus (zmnožení mozkomíšního moku v komorách nebo dutinách mozku)
Neobvykle tvarované zuby
Průměrná délka života

ZTUHLOST KLOUBŮ

Ztuhlost kloubů je u jedinců s MPS I běžným jevem a maximální rozsah pohyblivosti všech kloubů může být omezený. Ztuhlost kloubů způsobuje později v životě jednotlivce bolest, která může být potlačena teplem a léky proti bolesti. Omezenou pohyblivost v oblasti ramen a paží může zhoršovat přítomnost obvazů. Při bolestech kloubů někdy pomohou protizánětlivé léky, ale jejich používání by se mělo pečlivě sledovat, aby bylo jisté, že nevedou k podráždění žaludku a k žaludečním vředům. Někteří lékaři mohou doporučit fyzikální terapii a při cvičení předepisují příslušný rozsah pohybu.

Ruce

Tvar rukou u pacientů s MPS I může být velmi nápadný a používal se jako symbol skupiny onemocnění MPS I. Ruce těchto pacientů jsou krátké a široké s pahýlovitými prsty. Postupem času mohou prsty ještě více ztuhnout v důsledku hromadění GAG a zánětu. Postupně se stáčí v důsledku omezené pohyblivosti kloubů. Konečky prstů mohou být trvale ohnuty, což vyvolává charakteristické postižení, tzv. „drápovitou ruku“.

Drápovité ruce
Drápovité ruce
S laskavým svolením J. E. Wraithové

Kyčle

Stejně jako páteř trpí změněným tvarem kostí i kyčelní kloub. Kyčel je kloub tvořený hlavicí a jamkou na obou stranách pánve. Hlavice stehenní kosti má tvar míče a jamka představuje kornoutovitou část pánve (acetabulum), která „míč“ obklopuje. Při abnormálním tvaru kyčlí (nebo dysplazii kyčelního kloubu) je acetabulum mělké, hlavice stehenní kosti není dostatečně vyvinutá a horní část stehenní kosti je v krčku vyrovnaná (stav zvaný coxa valga – vbočené kyčle). Tato kombinace kostních poruch vede k nestabilitě a někdy i k dislokaci (vykloubení) kyčelního kloubu.

Dysplazie (porucha vývoje) kyčelního kloubu se v různé míře vyskytuje téměř u všech osob s nemocí Hurlerové a může se také vyskytovat u pacientů s MPS I směřujícím ve spektru projevů k Scheieově nemoci. U většiny dětí s dysplazií kyčelního kloubu je nakonec zapotřebí nápravná operace kyčelního kloubu. Operace kyčlí se provádí snadněji v mladším věku, a sice ve věku kolem 5 až 7 let, kdy lze dosáhnout nejlepších výsledků. Úspěšná operace (tj. chirurgický výkon, který dokáže dysplazii kyčelního kloubu napravit) v pozdějším věku je mnohem obtížnější. Dojde-li k vykloubení kyčle, stává se operace technicky velmi obtížnou a její výsledky jsou mnohem méně předvídatelné.

Bez operace kyčle bolest a ztuhlost postupují a nakonec vedou k dislokaci (vykloubení) kyčlí, jejímž výsledkem je výrazně snížená schopnost chůze. Výsledky operací kyčlí u lidí s MPS I jsou slibné a umožňují zlepšení pohyblivosti a nezávislou chůzi. Operace je však spojena s řadou rizik, včetně rizik spojených s anestézií (tj. narkózou neboli umělým uspáním pacienta).

Anestetikum je lék nebo plyn, který se používá k „uspání pacienta“ před operací. Osoba v anestézii (narkóze) musí mít během operace dostatečné množství kyslíku, proto se jí do krku zavádí „trubice“ (intubační rourka) připojená k přístroji, který pomáhá operované osobě dýchat. U pacientů s MPS I je vyšší riziko komplikací plynoucích z anestézie. Jejich dýchací cesty jsou v důsledku MPS I často zúženy a při zavádění intubační rourky je třeba chránit páteř, proto bývá zavedení trubice obtížnější. Také zotavení z narkózy může trvat déle. Je důležité, aby pacienti s MPS I byli před podáním anestetika podrobně vyšetřeni anesteziologem (lékařem speciálně školeným v podávání anestézie) a aby byla vybrána nemocnice se zkušenostmi v poskytování anestézie pacientům s MPS I, čímž se snižuje riziko potenciálních závažných komplikací.

Nohy a chodidla

Nohy jedinců s MPS I jsou široké a mohou být ztuhlé s palci stočenými dolů, podobně jako na rukou. Mnoho lidí s MPS I stojí a chodí s ohnutými koleny a kyčlemi. Tento stav v kombinaci s útlakem Achillovy šlachy může pacienty nutit k chůzi po špičkách. Některé děti s MPS I mají „nohy do X“ (stav, kdy kolena jsou natolik vbočená, že se při chůzi vzájemně dotýkají) a jejich stav je natolik závažný, že je zapotřebí chirurgický zákrok. Během této operace se na vnitřní straně kolena relativně malým řezem umisťují kostní sponky, které brání růstu kostí na vnitřní straně kolena a postupně umožní vyřešit vadu na vnější straně. Po čase dochází k narovnání kolen a sponky lze obvykle odstranit při další operaci. Pokud jsou děti na použití sponek příliš malé, může být nutná tzv. osteotomie (kostní řezy) v oblasti velkých kostí kolem kolen.

Fyzioterapie a ergoterapie

Ztuhlost kloubů a kostní deformace způsobené MPS I mohou znesnadňovat chůzi, oblékání, zavazování bot i jiné činnosti. Ke zmírnění příznaků a zlepšení funkčních schopností postižených pacientů někdy pomáhá fyzikální terapie. Ergoterapie učí pacienty, jak se přizpůsobit individuálnímu každodennímu prostředí.

Cvičení s náležitým rozsahem pohybů (pasivní protahování a ohýbání dolních končetin) může představovat určitý přínos pro zachování funkce kloubu a mělo by být zahájeno co nejdříve. Je třeba se však vyhýbat cvikům, které způsobují bolest. Pokud klouby výrazně ztuhnou, nemusí už být možné zvýšit rozsah jejich hybnosti (pružnost). Je však stále možné omezit další ztrátu pružnosti. U postižených jedinců je důležitá co největší možná aktivita pro zachování funkce kloubů a zlepšení celkového zdravotního stavu. Váš lékař nebo lékař Vašeho dítěte nebo fyzioterapeut může navrhnout způsoby, jak dosáhnout žádoucích výsledků kombinací denních aktivit a pasivního cvičení se zaměřením na příslušný rozsah pohybů.

KOSTNÍ PROJEVY

Osoby postižené MPS I mohou mít značné problémy s tvorbou a růstem kostí. Ty mohou vést jednak ke kostním obtížím (označovaným jako dysostosis multiplex), a jednak k potížím neurologickým, pokud jsou nervy utlačovány kostmi. Termín „dysostosis multiplex“ znamená mnohonásobné neobvykle tvarované kosti. Dysostosis multiplex nastává, pokud se kosti netvarují správně z růstových center v těle (růstová centra jsou na obou koncích kostí).

Páteř

Kosti páteře (obratle) jsou obvykle zarovnány od krku po hýždě. Vážněji postižení jedinci mají často chybnou stavbu obratlů, které nemohou navzájem pevně komunikovat. Jeden nebo dva obratle uprostřed zad jsou někdy poněkud menší než zbývající obratle a zasouvají se v řadě zpět. Tento skluz obratlů dozadu může vést k úhlovému zakřivení označovanému jako zvýšená kyfóza nebo hrb (gibbus).

Hrb (gibbus) s deformitou
Hrb (gibbus) s deformitou
S laskavým svolením Dr. E. Kakkise.

Hrb (gibbus) označuje vyboulení v dolní části zad postiženého; ve skutečnosti se jedná o abnormální zakřivení páteře. Tento předklon neboli zvýšená kyfóza se nachází v dolní části páteře a vyskytuje se asi u 90 % dětí s těžkou formou MPS I. Ortopedický termín pro hrb je torakolumbální kyfóza. Nahrbení se vyvíjí počínaje chabým kostním růstem v horní přední části obratlů, které má za následek jejich zaklínění (kosti vpředu jsou menší než kosti vzadu). U velkého počtu vad patřících do kategorie gibbus (hrb) je nakonec zapotřebí operace, která zabrání dalšímu zhoršování.

U některých dětí s MPS I se může vyskytovat skolióza páteře. O skolióze hovoříme, pokud je páteř zakřivena do stran, a nikoli zepředu dozadu. Skolióza může rovněž vyžadovat operaci, avšak méně často. Stavy vyžadující operaci se liší podle potřeb dítěte a přání rodiny. Aktuální zkušenosti naznačují, že odložení chirurgického výkonu na páteři do pozdějšího věku, pokud je možné, umožňuje lepší růst páteře a rozvoj již tenkých a křehkých kostí.

Operace pro nápravu deformit páteře zahrnuje řez v oblasti zad a v některých případech i řez zepředu (ze strany nebo napříč hrudníkem). Náprava skoliózy obvykle zahrnuje řez zezadu, zatímco výkon pro nápravu zvýšené kyfózy téměř vždy vyžaduje řezy zepředu a z boku. Tento postup se nazývá instrumentace a spojení (fúze). „Fúze“ je ve skutečnosti přemostění hřbetu kostí pánve nebo žebra na zadní straně nebo mezi obratli na přední straně. Přístroje, náhrady a kovové nástroje jsou obvykle z nerezové oceli nebo titanu a poskytují páteři dočasnou oporu, dokud se fúze nezhojí. Po zavedení se obvykle neodstraňují, pokud nenastane komplikace související s jejich přítomností v těle, jako např. infekce. U většiny dětí je zapotřebí určitá kombinace sádrového obvazu nebo ortézy (dlahy) v jakémkoliv místě po dobu od tří měsíců do jednoho roku po operaci. Je-li vše provedeno správně a účinně, nová kost se zhojí a vytvoří tak vzpěru mezi obratli, která zabrání dalšímu křivení páteře. Neúspěšné spojení (stav, kdy se kost nevytvoří) může být bolestivé a může vyžadovat opakování operace.

Chirurgický výkon na páteři přináší řadu rizik, včetně rizik, která nemají souvislost s anestézií.

Anestetikum je lék nebo plyn, který se používá k „uspání pacienta“ před operací. Osoba v anestézii (narkóze) musí mít během operace dostatečné množství kyslíku, proto se jí do krku zavádí „trubice“ (intubační rourka) připojená k přístroji, který pomáhá operované osobě dýchat. U pacientů s MPS I je vyšší riziko komplikací plynoucích z anestézie. Jejich dýchací cesty jsou v důsledku MPS I často zúženy a při zavádění intubační rourky je třeba chránit páteř, proto bývá zavedení trubice obtížnější. Také zotavení z narkózy může trvat déle. Je důležité, aby byli pacienti s MPS I před podáním anestetika podrobně vyšetřeni anesteziologem (lékařem speciálně školeným v podávání anestézie) a aby byla vybrána nemocnice se zkušenostmi v poskytování anestézie pacientům s MPS I, čímž se sníží riziko potenciálních závažných komplikací.

Růst

Růst do výšky je u postižených jedinců obvykle pomalejší, než je obvyklé, ale liší se dle závažnosti onemocnění. Těžce postižené děti mohou být při narození poměrně velké a rostou zpočátku rychleji ve srovnání s průměrem, jejich růst se ale obvykle zpomaluje mezi 6 a 18 měsíci věku a často se úplně zastavuje ve věku kolem 3 let. Postižený jedinec nemusí vyrůst do výšky větší než 120 cm. Naopak oslabení jedinci obvykle dorostou do relativně normální výšky, cca. 150 cm nebo více. Výška těch, kteří se pohybují mezi těmito dvěma extrémy (historicky syndrom Hurlerové-Scheieův) je proměnlivá, ale mnohdy je nižší než 5. výškový percentil (tj. nižší než u 95 % osob srovnatelného věku).

SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU

Osoby s MPS I mají občas zkušenosti s bolestí a ztrátou citu v prstech v důsledku syndromu karpálního tunelu. Zápěstí neboli karpus se skládá z osmi malých kostí, které se nazývají karpální kůstky a jsou navzájem spojeny pruhy tkání označovanými jako vazy. Prostorem mezi karpálními kostmi a šlachami v oblasti zápěstí prochází středový nerv (nervus medianus). Ztluštění vazů způsobuje útlak středového nervu (n. medianus), což může vést k nevratnému poškození nervů. Nervové poškození způsobuje porušení svalů u kořene palce, což osobám s MPS I ztěžuje používání palce při úchopu předmětů.

Syndrom karpálního tunelu může být závažný dokonce i tehdy, pokud vy nebo vaše dítě nebudete pociťovat žádnou bolest. Pokud vy nebo vaše dítě trpíte zejména v noci bolestmi rukou, je třeba provést elektrický test pro vyšetření nervového vedení neboli elektromyografii. Tento test ukáže, zda je příčinou bolesti syndrom karpálního tunelu. Pokud vy nebo vaše dítě pociťujete slabost v rukou nebo máte problémy při uchopování předmětů, požádejte svého neurologa o vyšetření. V tomto ohledu je třeba být vytrvalý, protože mnozí lékaři nemusí věřit, že můžete mít syndrom karpálního tunelu bez klasických příznaků. Většina jedinců postižených MPS I nemá klasické projevy syndromu karpálního tunelu, a to ani při těžkém postižení nervů a jejich poškození. Podobný typ útlaku nervu se může objevit i na jiném místě v těle a způsobovat lokalizovanou slabost či bolest.

Karpální tunel
Karpální tunel
Blausen.com staff. „Blausen gallery 2014
(https://en.wikiversity.org/wiki/Blausen_gallery_2014)“. Wikiversity Journal of Medicine.
DOI:10.15347/wjm/2014.010 (http://dx.doi.org/10.15347/wjm/2014.010). ISSN 20018762.
(http://www.worldcat.org/issn/20018762)

ONEMOCNĚNÍ SRDCE (CHLOPNÍ)

Srdeční onemocnění je běžné u pacientů s MPS I – nemocí Hurlerové. K úlevě od srdečních potíží vzniklých následkem MPS I existují léky. Kardiomyopatie (oslabení srdečního svalu) a fibroelastóza endokardu (zjizvené a tvrdé srdce) jsou stavy, které mohou nastat u těžce postižených mladých lidí. Onemocnění věnčitých tepen způsobené hromaděním GAG v srdečních cévách je stejné jako onemocnění věnčitých tepen u starších lidí a může vést k předčasnému úmrtí.

U většiny pacientů s MPS I, včetně pacientů se Scheieovou nemocí, se mohou objevit poškození srdečních chlopní. U pacientů je někdy zapotřebí chirurgická výměna poškozené srdeční chlopně. Lékař může slyšet srdeční šelesty (zvuky způsobené vířením krve v srdci), pokud jsou chlopně poškozeny ukládáním GAG. Srdeční chlopně jsou uspořádány tak, že na sebe těsně naléhají, aby bránily krvi proudit špatným směrem při průchodu z jedné srdeční komory do druhé. Je-li chlopeň oslabena, nemusí se dostatečně pevně uzavírat a malé množství krve může pronikat směrem dozadu, což vede k turbulencím a šelestu. Lékaři označují tento zpětný tok krve v důsledku vadné srdeční chlopně „regurgitace“. Mezi hlavní stavy spojené s regurgitací patří mitrální regurgitace (kdy není dostatečně pevná chlopeň v levé části srdce) a regurgitace aortální chlopně (kdy není dostatečně pevně uzavřena chlopeň mezi levou částí srdce a zbytkem těla).

Vzhledem k tomu, že osoby s MPS I mají často srdeční potíže, musejí pravidelně podstupovat ultrazvukové vyšetření srdce neboli echokardiografii (dle doporučení lékaře), aby se zjistilo, zda se u nich nezačínají rozvíjet tyto problémy. Test je podobný ultrazvukovému vyšetření miminka v děloze. Může prokázat postižení srdečního svalu, funkce srdce a srdečních chlopní, ale stejně jako mnoho dalších testů nemůže zjistit všechna možná postižení.

U lidí se závažným postižením může být srdeční sval oslaben ukládáním GAG a srdce může být vystaveno zvýšené zátěži, protože musí pumpovat krev přes poškozené plíce. Řada postižených jedinců trpí vysokým krevním tlakem. Někdy jsou věnčité tepny těžce postižených lidí zúženy a způsobují občasnou bolest na hrudi (angina pectoris). Pokud člověk s MPS I pociťuje tyto příznaky, měl by se poradit se svým lékařem.

OPAKUJÍCÍ SE INFEKCE HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH

V případě nachlazení nejsou u většiny normálních jedinců zapotřebí antibiotika, u jedinců s MPS I však nachlazení často vrcholí bakteriální infekcí. Tyto bakteriální infekce obvykle postihují vedlejší dutiny nosní nebo střední ucho. Riziko infekce vedlejších dutin se zvyšuje ukládáním GAG v nosu a krku, které vede k odchylkám ve tvaru a k ucpání dýchacích cest.

Tvar hrudníku je často abnormální a spojení mezi žebry a hrudníkem (hrudní kost) není tak pružné jako u zdravých osob. V důsledku ztuhlosti se hrudník nemůže volně pohybovat a neumožňuje, aby se plíce naplnily dostatečně velkým objemem vzduchu. Svalstvo v dolní části hrudníku (bránice) se tlačí nahoru přes zvětšená játra a slezinu, což dále zmenšuje prostor pro plíce. Nemožnost úplného roztažení plic je spojena se zvýšeným rizikem infekce (zápal plic).

Léčba infekcí dýchacího ústrojí

Bakteriální infekce dutin nebo středního ucha se obvykle léčí antibiotiky. K léčbě lze použít mnoho různých antibiotik, která však mají nežádoucí účinky. Vzhledem k tomu, že je narušena komunikace dutin a středního ucha, může být obtížné infekci překonat. Běžně se stává, že při užívání antibiotik infekce zdánlivě odezní a po jejich vysazení se zase vrátí.

Užívané léky mohou mít u pacientů s MPS I nežádoucí účinky, proto je nutné se před použitím všech volně prodejných léků poradit s lékařem. Léky ovlivňující tvorbu hlenů nemusí účinkovat. Některé léky, např. antihistaminika (léky ovlivňující alergie), mohou vysušovat sliznice, a tím zhoršují jejich přirozenou obrannou funkci. Dekongestiva (léky snižující prokrvení sliznic) obvykle obsahují stimulační látky, které zvyšují krevní tlak a zužují cévy, což je pro osoby s MPS I nežádoucí.

Při uvolňování plicních sekretů může být prospěšná i technika posturální drenáže hrudníku. Tato technika spočívá v umisťování postiženého do různých poloh, které mohou napomoci odtoku hlenu z plic. Pacient se tuto techniku naučí od fyzioterapeuta. Lze ji využít v kombinaci s poklepem na hrudník (hrudník nebo záda se proklepávají sevřenou rukou). Napomáhá se tak uvolňování hlenu.

PLICNÍ CHOROBY/SPÁNKOVÁ APNOE

U pacientů s MPS I se může vyskytnout stav zvaný obstrukční spánková apnoe. Tento stav je definován jako dočasné přerušení dýchání během spánku, ke kterému dochází při zablokování dýchacích cest v krku v důsledku uvolnění svalů dýchacích cest. Existuje zvýšené riziko, že dýchací cesty zůstanou zablokovány následkem některého z fyzických projevů MPS I, jako je například krátký krk, úzké dýchací cesty, zvětšené krční mandle a zbytnělá nosohltanová mandle.

Spánkovou apnoi lze u některých osob zlepšit zprůchodněním dýchacích cest nočním používáním dýchacího přístroje v režimu CPAP (trvalý přetlak v dýchacích cestách) nebo BiPAP (dvouúrovňový přetlak v dýchacích cestách). V případech, kdy CPAP ani BiPAP nejsou účinné nebo vhodné, lze použít tracheostomii.

Tracheostomie neboli umělý vývod dýchacích cest je chirurgicky vytvořený vstup krkem do průdušnice. Obvykle se otvorem do průdušnice zavádí tracheostomická kanyla (trubička). Jejím účelem je zprůchodnění dýchacích cest a odstranění sekretů z plic.

ZÁKAL ROHOVKY

Oční potíže popsané v této části se vyskytují u celého spektra stavů označovaných souhrnně jako MPS I. Okrouhlá průhledná vrstva v přední části oka (rohovka) se zakaluje ukládáním GAG, které narušují čiré vrstvy rohovky. Hovoříme potom o zákalu rohovky. Pokud je zákal rohovky závažný, může snižovat schopnost vidění, zejména v šeru. Někteří jedinci s MPS I nejsou schopni snášet jasné světlo, protože zákal vede k nerovnoměrnému lomu (refrakci) světla. Tito jedinci by měli nosit čepici se štítkem nebo používat sluneční brýle. Řada pacientů s MPS I podstoupila transplantaci rohovky, která může vést ke zlepšení zraku. Mezi možná rizika transplantace rohovky patří infekce, nepřijetí transplantované rohovky nebo přecitlivělost na léky použité k místnímu znecitlivění oka před operací.

Zákal rohovky
Zákal rohovky
S laskavým svolením J. E. Wraithové, M. D.

Problémy s viděním mohou být způsobeny změnami na sítnici nebo glaukomem (zelený zákal v důsledku zvýšeného nitroočního tlaku), které je třeba kontrolovat během očního vyšetření. Ukládání GAG v sítnici někdy vede k šerosleposti a ztrátě periferního vidění. V důsledku noční slepoty může mít postižený tendenci nevycházet v noci ven nebo má strach z tmavých míst, když se v noci probudí. Někdy je vhodné používat noční světlo k přisvícení v předsíni nebo v ložnici. Často je obtížné určit, jaká kombinace potíží je za zhoršení zraku zodpovědná. Oční lékař může provést zvláštní vyšetření, pomocí něhož určí, zda je problém spojen s průnikem světla do oka (rohovky), nebo s reakcí oka na pronikající světlo (sítnice a zrakový nerv).

KOMPRESE (ÚTLAK) MÍCHY

Kosti spojující hlavu a krk mohou mít změněný tvar (odontoidní dysplazie), což vede ke zhoršené stabilitě v krční oblasti. Tento stav je častější u jedinců postižených těžkou formou MPS I, to znamená, že u jedinců s MPS I existuje zvýšené riziko míšního útlaku (stav, kdy tekutina nebo tkáně, například kost, tlačí na míchu). Tento stav lze řešit operativně vzájemným spojením kostí, což zabrání dalším posunům. Někteří pacienti s nemocí Hurlerové si stěžují na občasné bolesti v zadní části krku. Lze doporučit, aby se děti s MPS I vyhýbaly „vysoce rizikovým“ činnostem, jako jsou kontaktní sporty a gymnastika. Dále se doporučuje, aby se s těmito osobami zacházelo se zvýšenou opatrností v případě polohování před podáním anestézie. Pokud pacient pociťuje intenzivní bolesti nebo bolesti spojené se slabostí nebo třesem dolních končetin, může mu lékař doporučit vyšetření na posun krčních obratlů.

ZVĚTŠENÍ JATER A SLEZINY

U jedinců těžce postižených chorobou Hurlerové vede akumulace GAG ke zvětšení jater a sleziny (hepatosplenomegalie). Játra mohou být zvětšená u všech stavů v rámci celého spektra MPS I. Zvětšení jater obvykle nezpůsobuje funkční problémy, ale může omezovat příjem jídla a dýchání.

Zvětšení jater a sleziny (hepatosplenomegalie)
Zvětšení jater a sleziny (hepatosplenomegalie)
S laskavým svolením J. E. Wraithové

KÝLA (TŘÍSELNÁ A PUPEČNÍ)

Nesprávné držení těla, svalová slabost a zvětšení jater a sleziny vede u většiny jedinců s MPS I k vyklenutí břicha. Část břišního obsahu se často tlačí ven v místě oslabení břišní stěny. Tento stav se nazývá kýla. Může vznikat v oblasti pupku (pupeční kýla) nebo v tříslech (tříselná kýla). Tříselná kýla se často řeší operací, ale po operaci se může vytvořit znovu. Pupeční kýla se obvykle neléčí, kromě případů, kdy je spojena s uskřinutím střeva (tj. zaškrcení střeva v otvoru vedoucím do kýlního vaku, které omezuje přívod krve) nebo pokud způsobuje potíže v důsledku nadměrné velikosti.

Pacient s MPS I postižený kýlou
Pacient s MPS I postižený kýlou
S laskavým svolením J. E. Wraithové

Střevní potíže

Pacienti s MPS I – nemocí Hurlerové – pravidelně trpí na řídkou stolici a průjmy, jejichž příčina není zcela objasněna. Někdy je problém vyvolán těžkou zácpou a prosakováním kolem nahromaděné tvrdé stolice. Mnohem častěji však stolice proniká „přímo“. Předpokládá se, že v pozadí tohoto problému je porucha vegetativního nervového systému, řídícího tělesné funkce, které obvykle nelze ovlivnit bezprostřední vůlí. Studie prokázaly nahromadění GAG v nervových buňkách střeva a je pravděpodobné, že průjem je způsoben abnormálním pohybem střev.

Příčinu těchto potíží lze stanovit na základě lékařského vyšetření v případě potřeby doplněného rentgenovým vyšetřením. U dětí může problém vymizet s věkem, ale může se zhoršovat používáním antibiotik nasazených pro léčbu jiných potíží. Pokud se ukáže, že u některých jedinců s MPS I lze tento problém ovlivnit stravou, může být prospěšné některé potraviny vyloučit. Jsou-li příčinou průjmu antibiotika, bývá často prospěšné konzumovat jogurty s živou bakteriální kulturou. Prospěšná může být také dieta s nízkým obsahem vlákniny.

Zácpa může způsobovat značné potíže, protože u dětí s MPS I klesá aktivita s věkem a jejich svaly se oslabují. Pokud nepomůže zvýšení obsahu vlákniny v potravě nebo pokud to není možné, může lékař předepsat projímadla nebo jednorázově klystýr. V závislosti na typu použitého projímadla se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, jako je nadýmání, plynatost, křeče nebo průjem. K vedlejším účinkům klystýru patří podráždění nebo poškození konečníku.

Výživa sondou

Jedinci s nemocí Hurlerové mohou mít potíže se žvýkáním a polykáním. Pacienti s těmito obtížemi jsou vystaveni riziku podvýživy, dušení a aspirace. „Aspirace“ je vdechnutí potravy nebo jiných látek do plic. Při vdechnutí může dojít k zápalu plic, který může být i život ohrožující.

U pacientů s MPS I lze využít „krmení sondou“, která zajišťuje dodání potřebných živin a současně poskytuje ochranu před dušením nebo vdechnutím potravy. Použití sondy také usnadňuje práci pečovatelům o jedince s MPS I. Zavedená ohebná trubička obchází ústa a krk a vstupuje přímo do žaludku nebo do střeva. Nasogastrická sonda (která se zavádí nosem) představuje obvykle dočasné opatření na dobu několika dnů nebo týdnů. Dlouhodobější krmení pak vyžaduje chirurgické zavedení gastrostomické sondy (G-trubice) nebo jejunální sondy (J-trubice). Krmení sondou se odborně nazývá „enterální výživa“.

ZTRÁTA SLUCHU

U těžce postižených i oslabených pacientů s MPS I je běžná určitá míra nedoslýchavosti, která se může dále zhoršovat častými ušními infekcemi. Jedinci s MPS I by měli pravidelně docházet na kontrolní vyšetření sluchu, aby bylo možné problémy včas odstranit a mohla se tak maximalizovat jejich schopnost učit se a komunikovat.

Nedoslýchavost u pacientů s MPS I může být převodního, senzorineurálního nebo smíšeného typu.

  • Převodní nedoslýchavost: Pro správnou funkci středního ucha musí být tlak za ušním bubínkem stejný jako ve vnějším zvukovodu a v okolní atmosféře. Tento tlak se vyrovnává prostřednictvím Eustachovy trubice, která vede do středního ucha ze zadní části krku. Je-li trubice ucpaná, klesne tlak za ušním bubínkem a dojde k jeho vpáčení dovnitř. Pokud podtlak přetrvává, tekutina z výstelky středního ucha se zahušťuje a postupem času zhoustne jako lepidlo. Tento stav se označuje jako efuze středního ucha. Tekutina se odstraňuje v lehké celkové anestézii nepatrným naříznutím ušního bubínku (myringotomie) a odsátím. Do otvoru pak lze vložit malé ventilační trubičky, které umožňují průchod vzduchu z vnějšího zvukovodu, dokud Eustachova trubice nezačne opět správně fungovat. Trubičky mohou z bubínku zakrátko vypadnout. Pokud k tomu dojde, může chirurg rozhodnout o použití tympanostomických trubiček (T-trubiček), které zůstávají na místě mnohem déle. Cílem tohoto postupu (po zavedení ventilační trubičky) je umožnění odtoku tekutiny a zlepšení sluchu.

  • Senzorineurální (nervová) nedoslýchavost: Ve většině případů je příčinou nervové hluchoty poškození malých vlasových buněk ve vnitřním uchu. Senzorineurální nedoslýchavost se může vyskytovat společně s převodní nedoslýchavostí, v takovém případě hovoříme o nedoslýchavosti smíšené. Ve většině případů lze senzorineurální nebo převodní nedoslýchavost řešit naslouchadlem.

Ušní infekce

Otitis media (OM) je lékařský termín pro zánět středního ucha. Jde o běžné dětské onemocnění a zároveň jeden z obtížnějších problémů u dětí s MPS I. Děti s MPS I mají časté ušní infekce, které mohou být velmi obtížně léčitelné. U některých jedinců s MPS I může proběhnout řada zánětů středního ucha, než se rozpozná MPS I.

U dětí bez MPS I jsou ušní infekce obvykle způsobeny zablokováním Eustachovy trubice (trubice, která vede ze středního ucha do krku a pomáhá vyrovnávat tlak ve středním uchu), zvětšením nosních mandlí nebo problémy s odtokem tekutiny ze středního ucha. U dětí s MPS I se přidává také nahromadění GAG v středním uchu, nosu, ústech a krku.

K léčbě zánětu středního ucha se obvykle používají antibiotika. K běžným nežádoucím účinkům antibiotik patří průjem, nevolnost a zvracení. Mohou také vyvolávat kožní vyrážky a alergické reakce. Příležitostně se může u starších dětí vyskytnout infekce způsobená jinými bakteriemi (například Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus), jejichž léčba může být mnohem obtížnější. Pokud má dítě zavedenou tympanostomickou trubičku, lze k léčbě infekce použít ušní kapky. K léčbě lze použít také kortikosteroidy (léky snižující zánět).

OPOŽDĚNÝ DUŠEVNÍ VÝVOJ

U těžce postižených jedinců může dojít ke zpomalení duševního vývoje o 1 – 3 roky s rychlým zhoršováním schopností (tj. duševní rozvoj dítěte a jeho schopnosti se postupně zhoršují) po celý zbytek života. V závažnosti tohoto stavu však existují značné rozdíly; někteří jedinci se naučí jen pár slov, jiní se naučí dobře mluvit a částečně i číst. Někteří pacienti dokáží potěšit pečovatele různými říkadly a jednoduchými hádankami.

Někteří rodiče zdůrazňují, že je u postižených dětí důležité začít s učením co nejdříve, než nastane postupné mizení schopností. Dokonce i tehdy, když dítě začne ztrácet své schopnosti, mohou některé z nich překvapivě zůstat zachovány. Děti budou i nadále rozumět a nalézat potěšení v životě i v případě, že ztratí schopnost mluvit.

Jedinci na straně spektra směrem k nemoci Hurlerové mají běžně i jiné zdravotní potíže, které mohou brzdit jejich učení a výkonnost, včetně chronických ušních infekcí, poruch vidění, sluchu, komunikujícího hydrocefalu (ve starší laické terminologii „voda na mozku“) a spánkové apnoe (dočasná zástava dýchání během spánku). U jednotlivců s významně narušeným vývojem je nezbytné komplexní lékařské vyšetření.

Pacienti s méně výrazným postižením (tj. pacienti s nemocí historicky označovanou jako nemoc Hurlerové-Scheieova) mohou mít normální kognitivní funkce, ale někteří budou mít určité problémy s učením. Mohou také trpět důsledky zdravotních potíží, které jim brání v učení a komunikaci.

Pacienti se Scheieovým onemocněním mají obvykle normální kognitivní funkce, ačkoli existují zprávy o kognitivních poruchách i v této skupině. Je důležité si uvědomit, že pojem MPS I zahrnuje celé spektrum různých nemocí. Někteří pacienti mají mírnější fyzické problémy a poruchy učení, zatímco jiní mají vážnější fyzické problémy a normální kognitivní funkce.

HRUBÉ RYSY OBLIČEJE

Pacienti se závažným postižením vykazují nápadnou podobnost, co se týče hrubnutí obličejových rysů včetně krátkého nosu, plochého obličeje a velké hlavy. Hlava je obvykle delší, než je běžné, v předozadním směru – „tzv. skafocefalie“, s vystouplým čelem. Důvodem je způsob utváření kostí, které určují tvar lebky. Lebka kojence je měkká a její jednotlivé kosti jsou odděleny tenkou vazivovou tkání. Tato měkká místa se zpravidla během několika prvních let uzavírají. U jedinců s rychlým postupem MPS I se kosti v horní části hlavy spojují dříve než obvykle, takže lebka se v předozadním směru rozšiřuje, vytváří se dlouhá hlava a vystupující čelo. Napříč čelem je v místě, kde se lebka předčasně uzavřela, často viditelný hřeben.

Jedinci s MPS I mají obvykle široký nos s plochým hřbetem a širokými zahnutými otvory. Oční důlky jsou spíše mělké a oči mírně vystupují. Dále je charakteristický velký jazyk, který může vyčnívat z úst. Tělesné ochlupení bývá hrubší a hojnější, než je tomu obvykle. Jedinci s MPS I mohou mít vystouplé břicho, stojí a chodí v předklonu kvůli ztuhlosti kyčelních klubů, ramen, loktů a kolen. Jednotlivá postižení se mohou značně lišit vzhledem. Dospělí mají často podsaditou postavu s kratším trupem, než je průměrné. Mohou mít krátký a tuhý krk. Tváře mnoha pacientů s Scheieovou nemocí nemusí být ničím nápadné.

Kůže

Lidé s MPS I mají často ztluštělou a tuhou kůži, a proto je obtížné jim odebírat krev nebo zavádět nitrožilní katétry. Závažně postižení jedinci mohou mít navíc vlasy/chlupy na tváři a na zádech. Pokud mívají čas od času studené nebo namodralé ruce nebo nohy, měli by podstoupit kardiologické vyšetření, které odhalí, zda tento problém nemůže souviset s postižením srdce nebo aorty. Problémy se srdcem a aortou mohou vést ke špatnému prokrvení a studeným rukám a nohám.

U jedinců s MPS I se mohou také vyskytovat tzv. mongolské skvrny. Jedná se o namodralé barevné skvrny, které se objevují na kůži, často ve spodní oblasti zad.

KOMUNIKUJÍCÍ HYDROCEFALUS (TEKUTINA NA MOZKU)

U jedinců s MPS I se může vyskytovat hydrocefalus, tj. stav, kdy se v mozku hromadí tekutina a způsobuje vzestup tlaku, který následně vede k poškození mozku. Jeho výskyt je častější u osob se závažnými neurologickými příznaky (s projevy postižení mozku a nervů). Včasné rozpoznání a léčba hydrocefalu vede ke zlepšení kvality života. Neurochirurgové však často nejsou obeznámeni s typickými hledisky diagnostiky komunikujícího hydrocefalu v rámci MPS I, v důsledku čehož vznikají pro rodiče frustrující situace.

Hydrocefalus byl kdysi označován pojmem „voda na mozku“. Ve skutečnosti se jedná o mozkomíšní mok (CSF), tj. čirou tekutinu obklopující mozek a míchu. CSF chrání mozek a míchu před zraněním tím, že tvoří tekutý polštář. Mozkomíšní mok je neustále doplňován, dostává se do oběhu a vstřebává se. Komunikující hydrocefalus (neboli také „neobstrukční hydrocefalus“) nastává tehdy, pokud se CSF nevstřebává správně. To způsobuje zástavu oběhu CSF, která vede k nadměrnému rozšíření mozkových prostor neboli komor. Vzniká potenciálně nebezpečný tlak na mozkové tkáně.

Hydrocefalus bývá diagnostikován na základě klinického neurologického vyšetření (vyšetření mozku a nervových funkcí) pomocí zobrazovacích technik včetně ultrazvuku, počítačové tomografie (CT), magnetické rezonance (MRI); a prostřednictvím techniky pro měření tlaku, například lumbální punkce. Hydrocefalus se nejčastěji léčí chirurgickým umístěním spojky. Jde o ohebnou plastovou trubičku, která odvádí CSF z mozku do jiné oblasti těla, kde se může vstřebávat jako součást oběhu.

U jedinců s MPS I se doporučuje provést vstupní vyšetření hlavy (CT nebo MRI) v době diagnózy s následným pravidelným sledováním (dle doporučení lékaře). Diagnostikování hydrocefalu lze provést na základě měření nitrolebního tlaku (tlak uvnitř mozku). Nitrolební tlak se měří v milimetrech rtuťového sloupce (mmHg). Za vysoký nitrolební tlak se považují hodnoty nad 18 – 20 mmHg. Pokud je nahromadění tekutiny příliš závažné, může lékař doporučit provedení chirurgické spojky (neboli zkratu).

NEOBVYKLE TVAROVANÉ ZUBY

Jedinci s MPS I mají obecně masivní rty, rozšířený jazyk a široké okraje dásní. Jejich zuby jsou široké a špatně založené, s křehkou sklovinou. Je důležité, aby se o zuby dobře pečovalo, protože zubní kaz může způsobovat bolesti. Zuby je třeba pravidelně čistit a v případě potřeby může lékař doporučit podání fluoridu ve formě tablet nebo kapek. Čištění zubů malou houbičkou na špejli s ústní vodou pomůže udržovat svěží pocit v ústech a napomáhá i předcházet špatnému dechu. Ani nejlepší zubní péče však nemusí zabránit vytvoření zánětu (abscesu) kolem zubu, pokud zub není správně založen.

Pokud má jedinec s MPS I problémy se srdcem, měl by dostat před každým zubním ošetřením a po něm antibiotika. Některé bakterie v ústech se totiž mohou dostat do krevního oběhu a infikovat abnormální srdeční chlopně a případně je dále poškozovat. Nežádoucí účinky se mohou lišit v závislosti na použitém antibiotiku. K běžným nežádoucím účinkům antibiotik patří průjem, nevolnost a zvracení. Antibiotika mohou také způsobovat kožní vyrážky a alergické reakce.

PRŮMĚRNÁ DÉLKA ŽIVOTA

Průměrná délka života se u lidí s MPS I výrazně liší. Závisí to na mnoha faktorech, jako je „pozice“ na spektru závažnosti onemocnění, zda se postižený léčí s MPS I nebo s jejími příznaky a jaké má konkrétní příznaky. Postižení jedinci na straně spektra Scheieovy choroby mohou mít normální délku života. Někteří jedinci, kteří jsou postiženi více (historicky patřící do kategorie nemoci Hurlerové-Scheieovy), mohou zemřít ještě před dosažením mladistvého věku, zatímco jiní se mohou dožít dospělosti.

Bohužel nejzávažněji postižené děti (historicky patřící do kategorie nemoci Hurlerové) málokdy žijí déle než 10 let. Doufejme, že nové lékařské technologie umožní prodloužit život pacientů s nemocí Hurlerové.

Použitá literatura

  1. Ehler E a kol. Vzácná onemocnění. Solen, 2013.
  2. Kirscher SG. Mucopolysaccharidoses – A Guide for Physicians and Parents 1st ed. Bremen:UNI-MED, 2007. ISBN 978-3-89599-993-2.
  3. Neufeld FE, Muenzer J [online]. In: OMMBID. The Mucopolysaccharidoses [cit.02-10-2015]: http://ommbid.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=62642135&bookid=971&jumpsectionID=62642194&Resultclick=2&q=mucopolysaccharidosis%20i.
  4. MPSIDisease.com [online] [cit.13-04-2016]: http://www.mps1disease.com/.

GZCS.MPSI.16.04.0099